?

Log in

No account? Create an account

Previous 20

Oct. 23rd, 2012

dr_christmas

Удачный опыт создания резервуара из тонкой кишки после полного удаления ободочной и прямой кишок

Для медиков, неспециалистам, думаю будет неинтересно.
Неспецифический язвенный колит  у нас как то в последние годы набрал обороты, очень много больных, тяжелых, резистентных к лечению. В РФ  основной операцией выбора при их радикальном лечении остается тотальная колопроктэктомия (полное удаление ободочной и прямой кишок) с пожизненной концевой илеостомией (выведением тонкой кишки на живот). А во всем мире золотой стандарт в данной ситуации несколько иной  - вместо прямой кишки создается резервуар из тонкой кишки, позволяющий больному опорожнять кишечник естественным образом.
На днях повторно выписали  больного 27 лет,  которому я около полгода назад сделал  тотальную колопроктэктомию  (полное удаление всей толстой кишки, в т.ч. и прямой) с формированием  резервуара из тонкой кишки, так называемого J-Pouch. Резервуар я анастомозировал (соединил) с оставшимся задним проходом, а для хорошего заживления, выше резервуара вывел тонкую кишку на переднюю брюшную стенку, в виде двухствольной илеостомы по Торнболлу.
Вот в этот раз мы илеостому и закрыли. Резервуар заработал, парень поначалу бегал в туалет по 10 раз в день, но потом снизил это число до 7-8, надеюсь через год можно ожидать 4-5 опорожнений в сутки. Он  просто счастлив, до этого ему обещали в поликлинике пожизненную перспективу ходить  с мешком калоприемника на боку, и он уже был морально к этому готов.
 Вот  что я удалил ему во время первой операции (пораженная толстая кишка выделена красным):

Далее из оставшейся тонкой (повздошной кишки) формируем резервуар (J-Pouch):

Read more...Collapse )


Oct. 21st, 2012

злой

Хирургия при СПИДе или саперы тоже ошибаются...

Как то я писал о том, что оперирование больных с ВИЧ и гепатитом "С",  в наших условиях напоминает работу сапера. Т.е. ошибка может стоить жизни. Но смерть не прямо сразу, а в рассрочку. Поскольку работаю в городе. где примерно 20 тысяч официально зарегистрированных ВИЧ носителей (чемпионы Европы, блин), то эпидемиологи советуют для получения реальных цифр, умножать эти данные на 10.  Т. е . для 800 тысячного города результат попахивает эпидемической катастрофой. Да и зона для ВИЧ инфицированных у нас находится, тут после освобождения они и оседают. В итоге в любом отделении любой больнице у нас о ВИЧ медики знают не понаслышке и каждую неделю приходится оперировать несколько  пациентов с ВИЧ и как правило они же носители вирусного гепатита "С". К слову от этого самого "С"  инфицированные  погибают намного быстрей чем от СПИДа, хрен редьки не слаще.
Тут очередной клиент нарисовался, сиделец конечно. Обе болячки у него на лбу  просто высвечиваются. Пришел чтобы закрыть колостому (выведенную на живот толстую кишку) после ножевого ранения. Все анализы на руках кроме ВИЧ и гепатитов. Не стал госпитализировать отправил за результатами анализов. Ну он и исчез. Тут я свой пост вриозавотд сдал, завотделением из отпуска вышел и этого кадра без анализов тут же заложил на койку, ко мне канешна. Ну я давай этого товарища колоть как следователь. Отпирается - нет, мол не было ничего и никогда, хотя болезненный вид, изменения лимфоузлов и печени и вены потомственного нарка сразу наводят на мысль. Анализы все же заставил сдать. Результатов нет и нет.  Послал жену пациента в СПИД центр, и приходит ответ: ВИЧ носитель со стажем и многолетним учетом, с явным прогрессированием и к тому же гепатит "С" в активной фазе. Ну теперь ясно все, отказать в операции, кстати - весьма сложной прав не имеем. Назначаем день. Сами мы в этом случае начинаем рыскать по больнице и искать защитную одежду и прочую снарягу (маски с экраном, бахилы, нарукавники, фартуки и проч..) Потому что в операционной это как бы есть но какого то хлипкого местного производителя и явно без соответствующей защиты - промокают! Все нашел для себя по перевязочным и старшим  сестрам. Кроме одного - кольчужных перчаток. Нет их слишком дорогие и наше заведение их не покупает. А оперировать этих больных заставляют, и очень строго. Оно и понятно - больным то наши проблемы и должны быть до лампы. Чиновникам, видимо, тоже. Ну в общем надел я по 2 пары обычных хирургических перчаток. Тоже достал, в операционной то нам дают простерилизованные в автоклаве смотровые, стыдно сказать. Они и сползают и рвутся, ну не для операционной они предназначены. Древние методики якобы дают экономию - бред это. Упакуй их в крафт бумагу, прогони через автоклав - тут на одной электроэнергии разоришься. Но пока эту рутину никто побороть не смог. В общем оделись как космонавты, начал операцию. Работаю только электроножом, чтобы ни капли крови. Все идет гладко. Вставили уже сшивающий аппарат Covidien   для циркулярного шва, стрельнули им - все ОК, кишка пришита. Но захотелось получше сделать. Кинуть еще ряд ручных подкрепляющих швов. А лучшее, как известно - враг хорошего. В общем шью себе, шью. Все получается. Вроде бы еще шовчик один остался. Положил иглодержатель с иглой и нитью рядом с раной на салфетку, потянулся за тупфером и вдруг - иглодержатель как в замедленной съемке сползает и падает, переорачиваясь в воздухе, и также как в замедленной съемке игла вонзается мне в палец и повисает на нем вместе с инструментом. Немая сцена. В общем сапер ошибся и раздался взрыв.
Ну дальше все по схеме срываю перчатки, давлю кровь, обрабатываем и т.д. Ассистенты сами заканчивают операцию. На меня заводят акт о производственной травме, пишу объяснительную, одну, другую. У больничного юриста подписываю уведомление о том что я ознакомлен с тем какой уголовной ответственности я подлежу если буду эту заразу передавать половым путем. В общем пью сейчас токсичные препараты (азидотимидин и ламивудин)  как там ее -  PEP   (Post Exposure Prophylaxis) , печень повисла, блевать хочется, голова болит и хочется всех послать. Но пить это еще 4 недели. Завтра на учет в областной центр СПИДа, как будто в городском нельзя это сделать. Но какой то умник передал производственные травмы медработников именно в область. 
А нужно то было только перчатки правильные, вот такие:

Это последний писк -  трехслойные G-VIR®.
Или хотя бы кольчужные  .
Дорогие они, знаю. Видимо моя жизнь и профессиональный опыт  ( если уж быть совсем меркантильным) стоят намного дешевле. А вот так. Не мы такие - жизнь такая...

Oct. 4th, 2012

Очередной медосрач

http://samara-ru.livejournal.com/7170477.html
Особенно комменты удручают, и пациентов , и даже отдельных врачей (озлобленность крайняя прорывается на жись и ситуацию  с переходом на пациентов).

Sep. 28th, 2012

dr_christmas

Пересадка кала уже сегодня!

http://meddaily.ru/article/28sep2012/pere_kal
Ничего смешного, псевдомембранозный колит в результате массивной антибиотикотерапии очень серьезное, часто летальное осложнение. Хорошая идея!


Sep. 27th, 2012

злой

Об экстренных службах. С эмоциями и матом.

Всё так и есть:
Оригинал взят у savcho в Об экстренных службах. С эмоциями и матом.

Ну чтож, дорогие товарищи, сейчас я буду ругаться матом. Сильно. Казалось бы, вроде бы приличный человек, доктор… Но повод есть. Достало. Но обо всем по порядку…

Пришел я сейчас на сутки. Принимаю смену. Расписываюсь в журнале учетных препаратов под аккомпанемент телевизора. По телеку показывают саммит АТЭС и дорогой товарищ Путин, который Владимир Владимирович, уверенно так пиздит о том, что будет улучшаться отечественное здравоохранение. Жить станет лучше, жить станет веселее… И захотелось взять дорогого товарища с собой на сутки, показать, живущему на другой планете россиянину нашу реальность.


[Дальше будет матерщина. Благородным девицам не читать]

Все, начинаю материться. Прорвало…

Для начала расскажу про учетные препараты. Имеются в виду сильнодействующие вещества, препараты для наркоза, обезболивающие центрального типа…  Препаратов у нас нет. Смотрю в оранжевую коробочку, в которой сиротливо лежат три ампулы феназепама. Да –да, дорогие россияне, служба Медицины Катастроф работает без наркотиков!!! Ебнется, понимаешь, очередной самолет и обезболивать пострадавших будем анальгином или кеторолом. Или «рауш наркозом» - кулаком в лоб, под крепкие выражения.

Есть в нашем государстве Россиянии такая ебнутая на всю голову организация, как Госнаркоконтроль. Федеральная Служба по контролю за наркотиками, то бишь. Выдвигает она различные требования к хранению учетных препаратов. Помещение должно быть с сейфом, железной дверью, решетками в стенах и на окнах, кнопкой тревожной сигнализации… Как в банковском хранилище, короче. Где ж его взять-то? Центр Медицины Катастроф – организация государственная, только государству на все похуй. Центр наш базируется в 13 корпусе МОНИКИ, в помещении судебного морга. Оттяпали у морга крыло и поселили на «птичьих правах». Помещение, естественно, требованиям не соответствует. Наркотиков нет.

Бригады ТЦМК базируются в разных районах Московской области. В случайных помещениях. Наша домодедовская бригада базируется в офисном здании, принадлежащем частному лицу. Изначально мы базировались в здании амбулатории поселка Востряково. Была маленькая комнатка на втором этаже. Потом в поликлинике стали расширять лабораторию и рентген-кабинет и выпиздили Медицину Катастроф на улицу. Съебывайте куда хотите, ваши проблемы. Приютил нас в соседнем здании, своей частной собственности, местный бизнесмен. Три года мы у него сидели бесплатно, потом Центр подписал с ним договор.  Хотели домодедовские власти выделить нам помещение в здании амбулатории поселка Санатория Подмосковье. Отремонтировали помещение. Пришел местный ДЭЗ и сказал «такая корова нужна самому», идите на хуй, короче. И заселился туда сам. И базируемся мы до сих пор на территории частного лица, спасибище ему огромное! По сравнению с другими бригадами в царских условиях. Но никакой Госнаркоконтроль разрешение на хранение учетных препаратов нам не даст.

У других бригад положение еще хуже. Подольская бригада базируется в приемном отделении местной больницы. На входе в приемное отделение есть маленькая комната, полтора на два метра, где обычно сидят охранники.  В Подольской больнице №2 там живет бригада Медицины Катастроф. Спят на двухъярусных нарах, оборудование валяется на полу. В Сергиевом Посаде бригада даже комнаты не имеет. Просто сидят на чемоданах сутки в коридоре приемного отделения. Единственная бригада, которая живет лучше нас – в Чехове. Пару лет назад они спасли местного крутого «авторитета», была успешная реанимация – он на радостях, что жив остался, подарил им помещение и хорошую машину с оборудованием. За такое дело – грех не подарить, если возможность есть. Заслужили! Государству же – похуй! Наркотиков и у них нет, естественно.

Как же мы выходили из положения? Есть такие препараты, анальгетики центрального действия, как трамал, налбуфин, буторфанол. До недавнего времени у нас был налбуфин. Препарат спорный, но обезболивающее действие сравнимо с морфином. Правда конкурирует с нормальными наркотиками за опиатные рецепторы в головном мозге, действует шесть часов. Нормальные наркотики после него не действуют. Анестезиологу в стационаре очень «весело» потом в операционной с таким больным, с политравмой после ДТП!

Был у нас налбуфин. Был. Эти мудаки чиновники и пидорасы из Госнаркоконтроля внесли его в учетный список! Трамал с буторфанолом давно уже в списке. Требования такие же, как к хранению морфина.  Закон принят 26 апреля 2012 года, вступил в действие 7 августа 2012 года. Налбуфин изъяли. Больше обезболивающих центрального типа у нас нет!!!!! Никаких!!!!! Вообще!!!!!. Блядь!

Из учетных препаратов остались феназепам (на сутки три ампулы) и диприван (он же рекофол или пропофол, тоже три ампулы). Все! Феназепам – слабый бензодиазепиновый транквилизатор, слабее Реланиума. Рекофол – препарат для внутривенного наркоза, угнетает сознание, умеренно подавляет рефлексы гортани. Обезболивающего действия не имеет вообще!!! Время действия от пяти до семи минут!!! Потом больной просыпается. Три ампулы – только на интубацию взрослого пострадавшего. Даже до больницы его не довезешь! Других препаратов нет! Вообще! Никаких! Блядь!

Причем эти долбоебы из ФСКН не понимают, что медицинские наркотики наркоманам на хуй не нужны!!! Персонажу, сидящему на героине или метадоне можно подарить целый ящик фентанила, например. Он ему на хуй не нужен. Ни кайфа не даст, ни ломку не снимет. Только передоз вызовет и будет угнетать дыхательный центр в продолговатом мозге. Да эти уроды наркоши нас не ебут, пусть хоть обширяются. Нам больных лечить нечем! В цивилизованных странах, Израиле, например – у бригады «Скорой» пятьдесят ампул морфина в машине! Просто лежат на полке и никак особенно не списываются! Потому, что они знают как работать и, к сожалению, имеют большой и печальный опыт работы на ЧС и терактах.  В России, в Москве – у Скорой в укладке - две ампулы морфина, одна ампула промедола, две ампулы фентанила (доза на интубацию больному с массой тела меньше сорока килограмм). Одну ампулу омнопона убрали. У спецбригад еще одна ампула кетамина и одна ампула ГОМКа (доза на массу тела трехлетнего ребенка). В Московской области у бригад в укладке – одна (!!!) ампула промедола. Даже на осложненные инфаркты!!!!! Что скажет до хуя умный доктор Овосапян (главный кардиолог) Московской Скорой??? У нас же на массовую политравму – ДТП, падения самолетов, железнодорожные аварии вообще нет ни хуя!!!!! Бля-я-я-я-я-я-я-дь!!!

Страна жопоголовия! Наноосвенцим! Каменный век! Блядь!!!

И не Москва у нас. Сельская местность. Деревня, блядь. Силы и средства ограничены. В Москве на сутки заступают восемьсот бригад Скорой. Много поисковых спасотрядов и пожарных. Случись чего – разберутся. Мы же базируемся в домодедовском районе. Зона ответственности от МКАДа до Серебряных Прудов (почти до Тулы). На всю эту территорию мы единственная (!!!) реанимационная бригада!!!!! Без обезболивающих лекарств!!! Других бригад нет. В домодедовском районе все мои силы и средства – БЭМП-10, шесть бригад Скорой (пять фельдшерских, работают по-одному), три пожарных части, одна пожарно-спасательная часть (одна АСМ, аварийно-спасательная машина с экипажем спасателей), местная больница и медпункт аэропорта. Все. Сойдутся завтра «в лоб» пара автобусов на трассе или самолет на город наебнется… И ебитесь как хотите. Москва, конечно, на помощь прибудет. Но на это еще и время потребуется. Как на это смотрит губернатор, товарищ Шойгу? В недавнем прошлом, министр МЧС, блядь.

И вот, мечтаю я, взял бы я с собой Владимира Владимировича на вызов. Приехали. ДТП. Лежит в кювете автобус, вот-вот загорится. Внутри блокированы человек сорок пострадавших. Спасатели работают (силами одной АСМки). Пострадавшие орут, кости торчат, кровища течет. Излекайте их из автобуса, Владимир Владимирович, без обезболивания сами. Сергея Кужугетовича с собой позовите. А я не доктор Менгеле. В концлагере не работал. Анестезиолог-реаниматолог, блядь. Отойду в сторонку к кювету, проблююсь и горько заплачу…

А когда извлечете – вы меня позовите. Будем лечить больных. Интубировать «на живую», без анестезии и наркотиков. И везти их потом под «крикаином», как дрова. Заебись, поработаем!!! А если среди пострадавших дети? Детская интубация без фентанила – не отключили ему рефлексы с гортани – выдаст ларингоспазм. И пизда ему пришла. Сдохнет на хуй. Извините за грубость. Купировать ларингоспазм можно либо введением листенона. Больному в сознании. От такого даже доктор Менгеле в могиле охуевает… Либо выполнить коникотомию. На живую, без анестезии. Вот Вы то, Владимир Владимирович, ее и выполните. И объясняться с родителями потом будете. Если Вас на месте не прибьют. Правда, Вам не страшно – ФСО не даст.

Правда есть одно большое НО… До вызова мы с Вами не доедем. Почему? Горючего нет. Талонов нет. Денег нет. Ни хуя нет! И до нового 2013 года не будет!!! Скажи мне, блядь, аксакал кремлевский, почему в нефтедобывающей стране, государственная экстренная оперативная служба сидит без солярки? Пиздишь ты счас, родной, по телевизору что-то про энергоносители. Продажу их за рубеж. А где горючее у спасателей? Все попиздили и «распилили», блядь??? Суки, короче… Наша бригада, правда, катается, другие бригады сидят на базах. Тот самый бизнесмен, нас приютивший, дал немного наличных денег на горючее. Вот ночью сегодня, 8 сентября, выезжали на трассу «Дон» на ДТП с шестью пострадавшими, один труп. Счас к 15.00 поедем дежурить на медобеспечение массового мероприятия – премьер-лига КВН в городе Ступино. За дежурство обещали дать три тысячи. Бригаде на горючее. На обратном пути заправимся, до утра доработаем. Как же заебало побираться на государственной службе. Если бы ты только знал, родной.

Побираться действительно заебало. Два года не могли починить нашу машину. У нас Фиат Дукато. В августе 2010 года был разбит в ДТП. Не могли починить –не было денег. На ремонт нужно было двести тысяч, за два года еле набрали. Работали на списанной «Газели». Починили в мае 2012-го. В январе 2012-го окончательно сдох аппарат ИВЛ. Реанимационная бригада работала полгода без ИВЛ. Везли больных на ручной вентиляции «амбушкой». В мае наш директор договорился с опытным производством в МАИ и нам дали аппарат Вега – 2АВ с кислородным концентратором. Бесплатно, якобы «на испытания». На аппаратуру «денег нет». Вертолет наш не летает, по той же причине…  Форма рваная, новой нет. Кресла разваливаются – спим на списанных, взятых у местной Скорой. На фото, правда, все выглядит пристойно. Приводим в порядок, чиним и латаем, своими силами… Родной, ты там в Кремле, икоркой не подавишься? Блевать от пережора не тянет? Обращайся, если что. Не стесняйся. Полечим и спасем.

Радиосвязи нет. Была рация Yaesu, выпуска 80-х годов, списанная на местной Скорой. Сгорела на хуй. Сейчас моторола, списанная в одной московской пожарной части. Перепрограммирована умельцами на Царицынском рынке. Пользуемся. По штату положены четыре переносных рации. Давно накрылись, одну исправную забрали на центр. Счас купили два любительских кенвуда, за свои деньги. Один уже сгорел…

Выделенной радиочастоты нет. Знаешь ли ты, дорогой Владимир Владимирович, что в славной стране Россиянии радиочастоты выделяются только на платной основе, даже для государственных экстренных служб? Нужна радиочастота – плати сто двенадцать тысяч рублей в год. У таксистов, блядь, выделенные радиочастоты есть, а у медицины катастроф нет!!! Охуенно, блядь! Сидим на частоте Скорой. Незаконно, а хули делать? Два года назад пытались ввести рации на стандарте «Тетра». Приехали дяденьки из коммерческой фирмы, раздали рации. Провели совместные радиоучения с пожарными и полицией. Ловят только в центре города Домодедово. Для работы нужна сеть вышек, аналогичных сотовым. На это денег нет. Чиновники спиздили, блядь. И вышек нет. И рации фирмачи забрали обратно. Не по карману государственным экстренным службам такая роскошь. Зато в СМИ была напечатана помпезная статья «Связь спасает жизни», о том, как у нас в Россиянии все неебически круто и охуенно. http://www.3dnews.ru/editorial/Svyaz-spasaet-zhizni - ссылка на ту "суперсказочную" статью. В действительности, этого и близко нет.

В пятницу заходил в местную пожарную часть. Тоже нищета и разруха. Сломалась Ацешка на базе двухосного «Урала». Тормоза накрылись. На ремонт денег нет. Прислали резервную машину на базе «ЗиЛ-131», 70-х годов выпуска. В раскраске, но без маяков и сирены. С бочкой на полторы тонны – съездить на пожар «пописать», без отсеков под ПТВ. Пожарных в карауле три человека, вместе с водителем. Боевки рваные, каски битые, без пелерин. Рукава рваные, ПТВ рассыпается, чинят как могут своими силами, за свой счет. При зарплате пожарного в Мособлпожспасе восемь тысяч рублей в месяц. С надбавками за стаж на руки – от десяти до двенадцати. За восемь суточных караулов с пожарами каждую смену. Раций нет (есть, но не работают). Здание части ветхое, крыша течет… Че там наш бывший охуенный министр МЧС думает? Как денег за новые территории с Москвы стрясти и с братвой «попилить»?  А вы, граждане, горите на хуй. Синим, блядь, пламенем.

А у вас, блядь, саммиты АТЭС, олимпиады, ЧМ по футболу и прочая хуйня… Заебало, блядь!!!!!

P.S. Это так, небольшой выброс эмоций. В комментариях, по возможности, просьба не материться.

И немного иллюстраций:

Журнал учетных препаратов и одна из раций Кенвуд

Записи в журнале...

Укладка учетных препаратов... Раньше было еще семь ампул налбуфина.

Для этого больного. Ему "повезло" - политравма после ДТП в том числе - открытая ЧМТ. Изначально кома 3 ст. Интубирован без медикаментозной поддержки и обезболивания. Позже скончался в больнице...

На базе. В комнате абсолютно ничего государственного. Кроме грамот. Ноутбук старый, принесен из дома. Принтер подарил Лешка - гендиректор фирмы "Акма". Доступ в интернет - в одном здании с нами банк. Дали пароль от их вай-фай роутера. С него и пишу. Кресла - списанные с местной Скорой.

Коробку передач чинили сами. Запчасти за свой счет, заказывали через интернет. Обошлось в 12 тыс. рублей. Гараж принадлежит бригаде Скорой в поселке Востряково. Нас туда пускают если очень надо.

Грамоты...


Небольшое добавление. Ответил народу на форуме ЯПлакалъ, решил добавить сюда.

Зачем все это написано?

Написано только с одной целью - рассказать о существующих проблемах.

Мы не готовы к работе на ЧС. Это главное.
Тут есть только два выхода:
1. Молча ждать, пока случится ЧС масштаба "Хромой Лошади" или Крымска. Потом вся страна будет плакать и кричать: "Где была Медицина Катастроф?"
2. Попытаться привлечь внимание к проблемам, решить их и быть готовыми к работе на ЧС.

Мне ближе второй вариант. Лучше предупредить, чем потом плакать.

Если вы пройдете в мой ЖЖ по оригинальной ссылке, там в комментариях есть много разной информации. Все их сюда не перетащишь.

Решить проблему с обеспечением препаратами можно было бы следующим образом - каждое утро ездить получать укладку на местную Станцию Скорой или в отделение реанимации ближайшей больницы. Там же и пополняться. Лучше в отделение реанимации - все равно к ним же и привозим. И возможность пополнения была бы круглосуточной.

Что мешает? Дурацкие порядки. Надо заключать договор ответственного хранения НЛС, с разными медучреждениями. Это будет стоить триста тысяч за каждую бригаду в месяц. Бригад четырнадцать. Нереально. Других реальных вариантов нет. Вряд ли нам выделят помещения в соответствии с требованиями ФСКН.

Путин, например, мог бы дать команду, чтобы нам обеспечили хранение и пополнение наркотиков бесплатно, бесплатно бы выделили радиочастоту и многое другое. Много не надо. Надо только дать команду. Нашли бы возможность обеспечить соляркой.

По многолетнему опыту работы знаю - когда властям надо, все моментально организуется и найдется.

Приезжать без наркотиков на такой вызов - это преступление:







Sep. 14th, 2012

(no subject)

Запретили до конца года госпитализировать плановых больных. Совсем. Якобы некие квоты от страховых компаний исчерпаны - слишком много пролечили за год. Теперь люди ломятся толпами, им предлагают либо ждать до нового года, либо лечиться платно за свой счет (как в Нашей Раше). Скандал каждое утро. Отделение пустое, но всем дают от ворот поворот. Такая "политика" приведет к тому, что к концу года нас запросто решат сократить - "раз у вас нет больных, значит вы не нужны". Театр абсурда...
Да, кстати, лечение всех иногородних больных, поступивших по Скорой также больнице не оплатят. Даже при наличии действующего полиса. Так нам главный объявил. Это больные как правило очень тяжелые. Зря в чужом городе в больницу не попадают. UPD :Уточнили,что разрешают пролечить до конца года 160 пациентов. С таким количеством справимся за месяц. Поэтому плановых почти не госпитализируют. Только по экстренным показаниям.

Jul. 15th, 2012

Жара, воспоминания о холоде

Замотала уже. Почти как в 2010, все время под 40 в тени , небо желтое и мутное, как во время арабского хамсина. Все засохло. Вот такая, например, ассоциация:

Хочется холода уже наконец. Да, я "зимний человек". Мне зимой хорошо, вот немного фоток для прохлады - Пещера Братьев Греве, из довольно давнишнего. Зато холодно было - и снаружи и внутри!немного холодаCollapse )

May. 29th, 2012

злой

Экономия должна быть убогой!

Сегодня на общебольничной планерке начмед, бывший хирург кстате, заявил. "Что это такое творится у нас в больнице с гистологическими исследованиями. Отправляют не по одному-два кусочка , а по 10 , по 30 и больше!! А они дорогие очень! Задумайтесь господа заведующие - с нас снимают за гистологию половину  и даже больше от суммы, переводимой страховщиками на счет больницы за каждый случай госпитализации. С этим надо разобраться! Особенно касается отделений колопроктологии, урологии №2 и хирургии! Прекратить это немедленно и будем разбираться по каждому конкретному случаю!"
Что на это сказать?!  Злость душит и благородное негодование. Как это прекратить или ограничить гистологические исследования? Не посылать удаленные в время органокомплексы на патологогистологическое исследование? Это означает одно - полностью прекратить оперировать полостные операции, особенно онкологические. Да и всякие высокотехнологические штуки вроде эндоскопического удаления доброкачественных опухолей кишки остановить. Ведь с каждой такой "шишки" гистологи делают около 20-30 "стекол", чтобы не упустить очаг озлокачествления. И ведь раз мы уже пошли на попятную - под давлением администрации прекратили отсылать на патогистологию очевидно доброкачественные штуки - геморроидальные узлы, удаленные свищи, пилонидальные синусы и т.п... Хотя статистика не исключает и там редких, но неприятных находок. А где коготок увяз - всей птичке пропасть. Деградация бесит.  Исполнять идиотские распоряжения местечковой администрации впредь не собираюсь. Их заботит благополучие больницы? Три ха-ха! Собственный карман и более ничего.

May. 26th, 2012

В коше, наши спасители


В коше

Семья чабана
В целом для Киргизии подходит универсальное правило: "Чем выше в горы - тем лучше люди".
Эта семья жила в коше на высоте чуть более 3000 м, у них яки, кони, овцы. Температура стояла  много ниже нуля, хотя снега на этом участке не было. Мы выкарабкались из своих судов, покрытые коркой льда, не чувствуя конечностей, зуб на зуб не попадал. Они напоили нас горячим киргизским чаем, тем самым в который кладут топленый курдючный жир, соль и молоко яка, с куртом - сухим  твердым сыром. Это нас буквально спасло.

Меня в особенности - я сильно повредил позвоночник (это уже потом выяснилось), да и лед на мне уже не таял...

May. 23rd, 2012

пох

Операции по смене пола, теперь и в Самарской области

Порадуемся за коллег. Сам то я не хотел бы делать кому нибудь такую операцию, хотя понимаю, что спрос есть...
Тольяттинский хирург Олег Пономарев вместе с коллегами сделал первую в городе операцию по смене пола
ИСТОЧНИК
В Самарской области это первый случай изменения пола человека путем хирургического вмешательства. Новаторами в этой области стали медики тольяттинской Городской больницы № 4, хирурги отделения общей, пластической хирургии и гинекологии: Олег Пономарев и Константин Чухров.
Пациентом стал 29-летний молодой человек, который решил изменить свой пол на женский. Операция, которая длилась порядка четырех часов, прошла успешно. Теперь это женщина, со сформированными хирургическим путем наружными женскими половыми органами.
Сейчас пациентка чувствует себя хорошо и очень довольна своим новым полом. В дальнейшем, если будет желание, она сможет сделать и дополнительные феминизирующие операции: изменить овал лица в женскую сторону, удалить кадык и так далее. Медики пообещали выдать все необходимые справки, которые понадобятся женщине в ЗАГСе при смене документов.
Нам удалось поговорить с девушкой, которая уже понемногу поправляется после операции.
- С каждым днем мне становится все лучше, я уже выхожу на улицу, - рассказывает она. - Теперь моя главная цель после выписки — поменять пол и имя в паспорте, что возможно сделать только после проведенной операции.
Как рассказала пациентка, женщиной она ощущала себя всегда, с самого раннего детства. Наверное, тем, кто с этим не столкнулся, сложно понять, как это — быть женщиной в теле мужчины. Это и насмешки, и неприятие. Такие люди сами зачастую стараются избегать общения. Да что там говорить, даже многие медики относятся к трансексуалам крайне негативно.
Ей сложно говорить о той, прошлой жизни. На просьбу описать свои ощущения, когда она была мужчиной, отвечает:
- Как описать? Ищешь, где бы найти себе смерть, вот и все.
Но, к счастью, нашлись люди, которые согласились помочь. Теперь, как считает женщина, ее жизнь изменится в лучшую сторону. На данный момент у нее нет спутника жизни, но она думает его встретить, выйти замуж, устроиться на работу. Жить, как все обычные женщины.
автор: Дина Игнатьева
На фото хирург Олег Пономарев


UPD: Оказывается пациент тот самый, что самомоскопил себя на 23 февраля сего года: http://dr-christmass.livejournal.com/8542.html

May. 8th, 2012

Немного древностей

Выложу немного нашего хабара с  прошлогоднего пиратского копа под Ундорами:
http://dr-christmass.livejournal.com/2451.html
Аммониты за 150 млн. лет не утратили своего перламутрового блеска.

аммонит,ammonitis


Ещё картинкиCollapse )

Apr. 30th, 2012

21-22 апреля, средняя Волга.

Весна в этом году в наших местах отменяется и мы впрыгнули прямо из зимы в лето за три дня. Так в шубах и валенках и оказались на 27 градусной жаре. Поэтому и было решено немедленно открыть летний сезон. С пятницы до воскресенья не получилось, ночь пришлось отработать, а наутро в субботу назначили учебу по наркотикам. Впрочем не будем о грустном,потратить на это весь свой выходной, да еще и после суточного дежурства и без того печально. Поэтому срочно ситуацию исправили - собрали рюкзаки и в путь. Выехали в 18-00, за бортом 26 С и два дня ( неполных) выпавших на дни рождения двух диктаторов подряд - 21 и 22 июня. Все было прекрасно, к нам приходили разные пришельцы - четвероногие и даже восьмилапые.В общем открыли купальный сезон. Жаль, что вся эта красота теперь до июня, под водой - 26 апреля открыли шандоры ГЭС. И холод вернулся...


Ещё картинкиCollapse )


Apr. 18th, 2012

"Лес смерти" (Лес Каракурт) - кто нибудь был?


В тех самых загадочных местах за Сызранью, на границе с Симбирской Губернией находится якобы это странное место. Все что удалось найти о нем в Инторнетах это только комментарий в Викимапии:
"Это кладбище было построено в 17 веке здесь стояли склепы много могил , съездить сюда тоже самое что побыть в аду!вы навернека поняли почему?"
Орфография и стиль неизвестного автора сохранены. Но съездить пожалуй стоит. Звучит уж больно интригующе.

Mar. 28th, 2012

Мужественное самооскопление на День Защитника Отечества

Дежурства на праздники редко бывают спокойными. Но больной, поступивший 23 февраля в одну из урологий клинической больницы затмил все остальные поступления за эти сутки. "Мужчина яйца себе отрезал" - будничным тоном сообщила  сестра приемного покоя и дежурный уролог на секунду замер, чтобы осмыслить услышанное. На каталке лежал женоподобный субъект в стиле "унисекс", довольно юного возраста. Лет 20 примерно. Бледный (ая), нервно закусавающий(ая) губы. "Сам отрезал?" Девичье лицо скривилось в жалкую гримассу и больной(ая) прошептал(а) - "да, сам...". Дальнейший расказ пациента оказался более увлекательным. " Хочу быть девушкой. Денег на операцию в Таиланде нет. Принимаю несколько лет женские гормоны, сам. Какие и сколько узнал в Интернете на форуме единомышленников. Уже 6 лет принимаю, голос изменился, борода выпала, а груди не растут!! Вот почему не растут?!"  Последней каплей для бедолаги стали очередные поздравления с Международным Мужским Днем 23 февраля. Решение созрело само собой. Оказывается, страдальцы лишенные средств на операцию во многих странах мира, отрезают себе, пардон, яйца, сами. И накопили в этом нелегком деле немалый опыт. Составлена и опубликована в сети методика этой жизненно необходимой процедуры с поэтапными действиями и списком необходимых вспомогательных средств. Принятое решение было тут же  претворено в жизнь. Взмах остро отточенного ножа и .... Но с самого начала все не заладилось. Довести дело до конца помешало сильнейшее кровотечение из пересеченного корня мошонки и семенных канатиков. Все рекомендации интернета оказались бесмысленны и бесполезны. Когда страдальца доставили в приемный покой он был уже почти  в состоянии геморрагического шока. Мошонка вместе с содержимым болталась на боковом лоскуте кожи. Больного немедленно подали в операционную. Кажется, до последнего он больше всего боялся, что ее пришьют обратно. Что же сделал дежурный уролог?  Да отрезал до конца и выбросил в таз - мошонка держалась на узком лоскутке кожи, яички уже вообще ни на чем не держались. По моему, клиент выписался весьма довольным.

Mar. 27th, 2012

Жилец

паук

Дети в ванной нашли.

Mar. 15th, 2012

Весна - пора менять корабель!

Скоро сезон путешествий по воде будет открыт. Ура, вот только в связи с увеличением дееспособной команды надо покупать что-то большое. Сначала озадачился покупкой рафта. Но все, что мне походит, например питерские рафты фирмы Тритон, зашкаливают выделенный бюджет - от 90 тыр и более. Поэтому решил брать привычное мне судно - катамаран, только с натяжной палубой (мелкие дети на борту!) и заодно съемный транец под мотор, т.к. не только по горным рекам ходить планирую.
Прошерстил инторнеты - выбор огромный, "Тритон" хорош, сам много ходил на них, но цены (см. выше) соответствуют."Красное солнышко" и "Кулик" тоже не влазят в бюджет. РИГ кажется сыроват, хотя на их двойке много лет проходил - претензий не было. Но палубу между гондол для посадки детей на РИГе не растянешь.
В итоге остановился на этом:

Без рекламы, т.к. дивайс этот не юзал никогда, и отзывов не знаю. Устроила цена, и то что ехать за ним только километров 500 в один конец, т.к. через интернет магазин брать не рискую - смотреть надо. Фирма UREX (Ural Expedition), г. УФА. Машина называется "Большой Инзер". Модель выбрана со стационарной рамой из дюраля, но и с возможностью постройки и деревянной рамы из жердей, на случай дальнего таежного маршрута, куда металл переть тяжело и накладно. Натяжная палуба  - опционально, навесной транец под мотор тоже. Если кто с этой фирмой имел дело, то очень интересно узнать мнение и отзывы.
 Придется в ГИМСе регистрировать, водоизмещение немалое. Иначе на воду не выйдешь на большой реке - заарестуют.
В общем и целом - пошел заказывать, лето на носу.

Mar. 7th, 2012

Ночные стуки в ванной, или жизнь с барабашкой

Квартиру, в этой более чем 40 летней кирпичной 14-этажке, мы купили 2 года назад у одной пожилой вдовы. Для начала снесли к дрене фене все стены кроме капитальных и сделали полную перепланировку. Оставили только ванну с туалетом - там был свежий и довольно качественный ремонт. Потом пережили всю войну и жуть с ремонтами и строителями, прогнал три бригады, пока на нормальных не вышел. Затем соседи заложили в горадминистрацию про нашу перепланировку и мы попали на суды и деньги - недоброжелатель из секции напротив оказался адвокатом и подставил нас очень грамотно и серьезно, до сих пор до конца еще не разгреблись. Ну бывают такие, кому даже многодетную семью кинуть приятно - а нефих квартиры покупать!
Но я не об этом. Квартира оказалась непростой. Кто то живет в ванной.Сначала это обнаружила жена. Она услышала стуки по ночам исходящие из ванной, как будто кто то резко и с силой захлопывает ящик письменного стола. Наконец она, после долгих размышлений разбудила меня и попросила послушать и посмотреть - Что Там Такое? Я ничего не услышал, сказал, что это соседи снизу и недовольный улегся опять. И тут он грохнул. Сильно. Пошел опять в ванну, зажег свет заглянул под нее, подергал за все что могло стучать - не стучит. Погасил свет , вышел и ТРРаХХ - опять. Хм, это стало интересным. Явно дома, здесь, внутри- звук, которому не откуда взяться. В ту ночь Барабашка был в ударе, он торжествовал, а под утро, кода мы наконец заснули, выдал такой грохот, как будто не ящик задвинули, а целый шкаф уронили. С рассветом аномальная деятельность прекратилась. Вечером, первый робкий стук раздался, как только мы погасили во всей квартире свет. Стучал реже и послабее чем накануне. Так и началась осознанная жизнь с Паранормальным Явлением под ванной. Пару раз Барабашка стукнул, когда вечером кто нибудь принимал душ. Удар по дну ванны был очень ощутим, но звук не металлический, а именно как захлопывающийся ящик стола. Чертовщина в общем. Но меня не покидали материалистические потуги поиска источника стука.
Для начала я, вооружившись болгаркой, нахрен снес предполагаемый источник №1 - экран, закрывающий подванное пространство. Затем перенес из ванны в гардеробную стиральную машину - эффект тот же. Тогда я положил под ванну 2 огромных аммонита, каждый размером почти с колесо и возрастом по 150 млн лет, временно, до обработки. Это озадачило Паранормального и стук стих. Два месяца мы наслаждались покоем и не вскакивали по ночам от ночного разгула распоясавшегося Барабашки. Наверное он уезжал кудато от греха.
Но вот на днях эфирный паразит вернулся из отпуска. Для начала он робко брякнул с наступлением темноты, потом громче и громче. Сейчас стучит в полную силу. Аммониты его больше не трогают хотя до их препаровки и зачистки у меня руки еще не доходили. Мы конечно привыкли. Детям правда, не говорим, чтбы не пугались. С бывшей продавщицей квартиры связываться не пытались - да и скажет разве. Так и живем с подселенцем неясного эфирного происхождения. Подумываю о сносе ванной и установке большой душевой кабины или джакузи. Только не уверен что это поможет.

Feb. 27th, 2012

dr_christmas

Реакция Вассермана vs. ВИЧ

Одна из странностей современной российской медицины, атавизм, восходящий к временам Совнаркомов и доантибиотиковой эры. Конечно же речь пойдет об RW- реакции Вассермана.
Это рутинное обследование на сифилис до сих пор обязательно при любом случае госпитализации и при экстренной, и при плановой. Также обязательно проведение этого вида исследования  напимер, при трудоустройстве.
Сейчас, когда сифилис лечится иногда одной инъекцией антибиотика, многомилионные  траты в масштабах страны, выглядят бессмысленными.
Вы скажете - как же , социальная болезнь! Да, социальная , но как правило излечимая. Как же тогда с другой, не менее социальной болезнью - СПИДом? Это действительно проблема, несмотря на многочисленные инсинуации так называемых отрицателей ВИЧ, не признающих существование вируса и трезвонящих о том, что СПИД - проект фармкорпораций. Это уже за гранью. Васька то слушает, да ест. Количество ВИЧ инфицированных и больных СПИД растет. Каждую неделю оперируем одного двух пациентов с ВИЧ.
Так вот, в отличие от СПИДА, далеко не во всех больницах требуют анализ на ВИЧ при плановой госпитализации. При экстренной - вообще нигде, за исключением нескольких регламентированных случаев. При этом СПИД неизлечим, смертельно опасен как для половых контактов, так и для медперсонала. Не зря у нас в отделении ежегодно празднуют "День Отрицательного Анализа". История такова. Один из наших хирургов, увы, ныне покойный, оперировал как то больного СПИДОМ, игла сорвалась и вонзилась ему в руку. Финансирование (а я подозреваю что на самом деле -просто бездарное руководство оперблоком) нашего госпиталя доныне таково, что оперируем ВИЧ инфицированных в обычной операционной одежде и перчатках, ну одеваем по 2 пары, а толку то от  этого ноль. Обработали доктора и назначили профилактическое лечение с полагающимися по случаю этапными последующими анализами на ВИЧ. Всегда они совпадали у него с 23 февраля. Каждый приходящий отрицательный анализ доктор отмечал с коллегами. Так "День Отрицательного Анализа" заместил у нас Международный Мужской День.
Потом с доктором случилась беда и он умер  едва справив 40 лет. А праздник остался, нас же всех проверяют постоянно, в отличие от наших пациентов.
А вот главный вопрос - почему я обязан взять у больного "Информированное согласие" на сдачу анализа на ВИЧ? На RW не должен, а здесь - обязан просто! Многие, кстати отказываются, особенно пациенты с явными признаками употребеления наркотиков. То есть жизнь и здоровье медицинского персонала - это самое последнее , что заботит медицинское руководство. Логика где? Даже не знаю, где...

Feb. 23rd, 2012

Пару слов о российской "страховой медицине"

В своем блоге Михаил Прохоров вынес на всеобщее рассмотрение свое видение развития страховой медицины у нас в стране. Я не сторонник Михаила Прохорова как кандидата в президенты, но высказанные им мысли по данному конкретному поводу верны.
Хотя многие комментаторы возражают , мол есть у нас уже страховая медицина, но это не работает!
Типичная точка зрения российского обывателя, да и не только обывателя, но и многих медиков. Люди просто не знают что это такое : "СТРАХОВАЯ МЕДИЦИНА".
Свою позицию специально выношу из комментов:
"Сейчас НЕТ страховой медицины. Имеются некие посредники, объявившие себя "страховыми компаниями". Их задача - взять деньги у государства, забрать себе большую часть за просто так, а небольшой остаток перечислить исполнителям - больницам и поликлиникам. Реальная страховая медицина устроена совсем по другому. Страховые компании (больничные кассы) не посредничают, а сами оказывают медицинские услуги. Они обладают каждая сетью собственных поликлиник, а то и больниц, также заключают договора с государственными и частными клиниками. Они конкурируют между собой, привлекают к себе лучших спецов, покупая их зарплатами и льготами. Они борются за каждого больного, постоянно совершенствуя услуги и вводя новые, лучшие и более эффективные чем у конкурентов. При этом их спектр действия широк - от ОМС и недорогих программ, до элитных полисов, позволяющих лечиться даже за границей. В таких поликлиниках не задерживаются ни на секунду врачи тупицы, идиоты и грубияны. Работает мощнейшая система защиты от дурака при принятии решений на всех этапах лечения больных. И многое другое, например это заставляет в корне изменить систему медицинского образования и лицензирования специалистов. 
И все это успешно работает почти во всех развитых странах. Можно ли это быстро создать у нас? Есть куча сомнений, особенно если взвесить исходное кадровое состояние."
Таким образом мы должны констатировать основополагающий факт - Страховой Медицины в РФ нет!
Объясню свой пессимизм касательно ее создания в РФ в адекватном виде. Причин много, все рассмотреть в одном посте невозможно. Поэтому начнем с одной.  Главный стопор, на мой взгляд, это обрушившаяся на российскую медицину кадровая катастрофа. У нее тоже есть причины:

1. Крах медицинского образования.  Наша система подготовки врачей и медсестер безнадежно отстала от мирового стандарта.Это менее всего касается получения базового уровня знаний (1-3 курс), но очень заметно на более продвинутом уровне профессионального образования : 4-6 курс и особенно интернатура и дальнейшее последипломное образование. Причин множество, от банальной коррупции и фактической покупки дипломов и сертификатов, до недостатка финансирования. И конечно отсутствие должного контроля на всех уровнях.
2.Коррупция. Как поступают и как учатся в медицинских учебных заведения, об этом все уже наслышаны, наверное.Коррупция была всегда, в том числе и в СССР, но не в таком массовом организованном виде. Сюда же я отношу и появление разнообразных  "медицинских институтов и факультетов", чуть ли не в селах. Где образование получают по вечерам и заочно. Поступление просто по записи, без всяких  там ЕГЭ. Уровень преподавания в таком Сухозадрищенском Медицинском университете изначально ясен. Я сталкивался с "выпускниками" таких "университетов". Это не просто ужас, это "ужас, ужас, ужас". Уровень подготовки не 0, а минус. Как правило эти люди уже необучаемы в принципе,  т.к. не освоили даже школьную программу, не то что университетскую.

Что же касается обучения на сертификационных циклах, после которого человек получает сертификат специалиста, то подчастую "преподаватель" видит курсанта только 2 раза - при передаче денег в конверте, и через несколько месяцев при получении диплома и сертификата специалиста. Хотите стать акушером-гинекологом или эндокринологом? Проще пареной репы- заканчиваете в Суходрищенске заочный факультет для медсестер, отвозите денежку, и через четыре месяца стоите уже в операционной роддома, мучительно вспоминая, что же это такое "кесарево сечение" и с чем его едят.
3.Экономическая составляющая. Сейчас власть проявляет свою заботу о здравоохранении, осуществляя массовые закупки дорогостоящего современного оборудования лучших производителей и установку всего этого сверкающего добра во все больницы, чуть ли не в участковые. Забывают об одном - а кто работать на этом будет. Выпускник Суходрищенского меда? А они это "не проходили" ( см. пункт 1), да и сертификат специалиста он купил (см. пункт 2).
Уровень зарплат врачей и сестер, также относится к экономическим причинам. По многим специальностям нет притока свежих кадров (анестезиологи-реаниматологи, хирурги др.). Тяжелая ненормированная, круглосуточная работа при мизерном (ниже дворницкого) окладе, мало дураков на это находится. Только единичные фанатики. А старые кадры потихоньку либо вымирают, либо вымываются в Москву, Питер, областные центры. Может молодому врачу взятками зарабатывать? А кто начинающему врачу взятку понесет? Чтобы до поборов дорасти надо специалистом хотя бы стать, а это минимум 7 лет работы по специальности, да и то не у всех получается.
4. Порочная система сертификации врачей специалистов.  Кроме п.1 и п.2 (естественно и здесь!) тут и сам принцип сертифицирования порочен. Каждые 5 лет подтверждения? Зачем?! Во всем мире специалистом становятся только раз в жизни. Ведь не перестанет человек, 15-20 лет проработавший хирургом, быть им, только от того, что пропустил очередную пятилетнюю сертификацию по какой либо причине. Но его лишают сертификата и отстраняют от работы.
Другое дело, что сертификат специалиста в западной медицине дают только после длительной последипломной учебы - 6,5 летняя резидентура по специальности в течении которой надо сдать тяжелейший письменный тест, а по завершении окончательный устный экзамен трем комиссиям в каждой из которых по три профессора. И отрицательное мнение лишь одного из девяти откидывает соискателя еще на год, а потом еще. И купить их нельзя. Профессорам курьер приносит письмо в сургуче накануне экзамене, где указано место и время экзамена. Кто будет в комиссии профессор узнает только прибыв на место. Это полностью разрушает возможности "договориться по хорошему", потому что договариваться не с кем. Профессора разных специальностей, хирург например будет сдавать экзамен и профессору онкологу, и терапевту, и анестезиологу реаниматологу и др. профессорам. На выходе получаем широко эрудированного думающего специалиста. С лицензией специалиста на всю жизнь. А кто не сдал? А таким работа всегда есть - ассистировать, описывать больных, вести бумажную работу, перевязки. В каждой специальности есть большое поле работы для "недоучек". Это и стимул для них готовиться к следующему экзамену.
Но давайте представим, что российскую систему "сертификации" отменили, перешли на западный вариант. Да какой чиновник от медицины откажется от такой кормушки?! Они себе враги что ли. Да и при гипотетическом развитии событий и появлению западного варианта лицензирования специалистов, кто поверит, что наши профессора будут узнавать о времени, месте и составе комиссии только  непосредственно на экзамене.У нас этот номер не пройдет. Такое поле для сбора пухлых конвертов не сможет остаться непаханным.
Поэтому я пока пессимист. Но это абсолютно не означает что надо сложить лапы и повернуться ко всем спиной. Систему надо менять. причем совершенно не нужно полностью отказываться от всех принципов советской медицины, все же это была единственная в мире система профилактической направленности, она может и должна работать. И от западной страховой системы нужно взять лучшее. Есть прекрасные примеры, та же Франция например, где страховая медицина неоднократно была признана лучшей в мире. Другое дело, что это займет годы и требует наличия сильной экономики и сильной властной воли. Но это уже не медицинский вопрос.

Feb. 20th, 2012

Актуальное: Л.Сергеев " А я на митинги хожу.."

Previous 20

October 2012

S M T W T F S
 123456
78910111213
14151617181920
21222324252627
28293031   

Syndicate

RSS Atom
Powered by LiveJournal.com